ESTRATEGIA
DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES LABORALES
(JAMES
REASON)
RANCAGUA, SEPTIEMBRE 2013
Resumen.
Una análisis sobre la influencia del error humano en
las organizaciones, diferenciando los criterios de error y violación,
los conceptos de error activo y error latente y un examen de las deficiencias
latentes en una organización que llevan, a través de las defensas
defectuosas y/o precursores de error a que aparezcan las acciones iniciadoras que provoquen un evento.
Finalmente se propone un camino para que tanto los individuos, los líderes y la
propia organización disminuyan la posibilidad del error humano, a través
de herramientas como el Análisis de Causa Raíz (Root Cause
Analysis), la Experiencia Operativa y la Capacitación.
Introducción.
Desde
siempre el hombre ha luchado contra un enemigo que hasta el
presente le ha sido imposible vencer, y es su propio error.
Este
enemigo ha sido y sigue siendo el principal factor de pérdidas económicas y
humanas, vale recordar sólo algunos casos, el accidente del Concorde en Francia, Chernóbil o el Titanic, en todos ellos, el error
humano fue la causa raíz de su ocurrencia.
La razón
por la cual resulta imposible vencer a este enemigo, es su lugar de radicación:
el propio ser humano.
Sin
embargo, si bien resultará imposible doblegarlo totalmente, se puede luchar
contra él a través de la aplicación sistemática de técnicas adecuadas.
Se debe
partir de la aceptación de que el ser humano es falible y vulnerable, esto es,
que siempre, aún en las condiciones más favorables, estará propenso a tener
fallas y que el entorno influirá en todo momento sobre su comportamiento. Sobre estos factores deberá construirse la estrategia para evitar el error.
En las
personas siempre aparece una reticencia inicial para aceptar la imposibilidad
de que el ser humano no falle, como así también que finalmente, todos los eventos que devienen en pérdidas económicas o en
vidas se deben al error humano.
Es
importante también tener en cuenta que, aunque se esté trabajando con equipos
humanos excelentes, bien entrenados, correctamente supervisados y bajo
adecuados procedimientos y sin importar quién sea el mejor trabajador,
ingeniero o gerente en el desempeño de sus responsabilidades, el personal no puede nunca desempeñarse mejor que la
organización que los respalda.
El error
humano es provocado por una variedad de condiciones relacionadas no solamente
con la conducta individual inapropiada, sino también por
prácticas de liderazgo y administración incompetentes, como así también por
debilidades organizacionales.
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El error humano y la gestión de seguridad: la
perspectiva sistémica en las obras de James Reason
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Se presenta la obra de James Reason,
Profesor de Psicología de la Universidad de Manchester, y experto reconocido
a nivel mundial en el estudio del error humano en sistemas tecnológicos de
alto riesgo quien propuso en 1990 el “Modelo del queso suizo” (o también llamado
modelo del error humano), y en el papel que ha desempeñado en los grandes desastres
ocurridos en algunos dominios de producción industrial y de servicios. La
producción científica del Profesor Reason es enorme, considerando también las
aplicaciones prácticas que de sus estudios se han podido llevar a cabo en
muchas organizaciones.
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Para explicar esto con claridad, el
psicólogo James Reason propuso en 1990 el modelo del queso suizo.
En este modelo, cada sistema tiene distintas barreras que separan la exposición
del desenlace, los riesgos de las pérdidas. Sin embargo, cada barrera tiene fallos, “agujeros” (como
si fuesen lonchas de queso Emmental), cuya posición varía
aleatoriamente, de modo que el
accidente ocurre cuando se alinean estos agujeros:
El problema no es pues que aparezca una falla en el
sistema, sino que concurran varias a la vez. El accidente del Spanair 5022 no
ocurrió sólo porque se sobrecalentase la sonda del medidor de temperatura, el
mecánico quitase el fusible correspondiente, ese fusible alimentase un
dispositivo de alarma, el piloto olvidase poner los flaps o la checklist no se
completase; cada uno de
estos elementos por separado eran causas necesarias pero no suficientes. Fue al
juntarse todos cuando ocurrió la tragedia.
Estos “agujeros en el queso” pueden ser de dos tipos:
Fallos activos, que son los
cometidos por personas en contacto directo con el sistema, y que generalmente
tienen un impacto de duración muy breve.
Condiciones latentes, que son problemas
residentes (y generalmente ocultos) en el sistema, propios de su diseño.
En el caso del Spanair, el fallo
activo fue el olvido de desplegar los flaps (una omisión de un individuo que
sólo tenía repercusiones en ese momento concreto), y la condición latente fue
el diseño del sistema eléctrico (una característica del avión que invalidaba un
dispositivo de seguridad). Si nos fuésemos a un quirófano, un fallo activo
sería el de la enfermera que carga un medicamento sin comprobar la etiqueta
porque hay prisa, y una condición latente es guardar en el mismo cajón propofol
del 1% y 2% (o adrenalina 1:1000 y 1:10000).
Así pues, el modelo del queso suizo
de Reason subraya la importancia del sistema en vez del individuo, y de
la aleatoriedad en vez de la acción deliberada, siendo actualmente el
empleado más a menudo para explicar la génesis de los accidentes. Por lo
tanto, la forma más apropiada de prevenir esos problemas es limitar la
incidencia de errores peligrosos y crear sistemas más capaces de tolerar esos
errores y detener sus efectos dañinos.
Mientras que en los esquemas
tradicionales se atribuyen los fallos a la falibilidad y variabilidad humana,
intentando eliminarla al máximo posible, la experiencia indica que esa misma
variabilidad puede ser empleada para aumentar la seguridad del sistema
permitiendo su adaptación a situaciones cambiantes.
En este modelo, cada sistema tiene
distintas barreras que separan la exposición del desenlace, los riesgos de las
pérdidas. Sin embargo, cada barrera tiene fallos, “agujeros” (como si fuesen
lonchas de queso Emmental), cuya posición varía aleatoriamente, de modo que el
accidente ocurre cuando se alinean estos agujeros:
Por lo tanto, la forma más apropiada de
prevenir esos problemas es limitar la incidencia de errores peligrosos y crear
sistemas más capaces de tolerar esos errores y detener sus efectos dañinos.
Es
importante separar estos dos conceptos, ya que el error es
una acción que se desvía no intencionalmente, de un
comportamiento esperado de acuerdo con algún estándar. El error involucra problemas con el procesamiento mental de la actividad,
o con la información relacionada con el trabajo.
Una violación en cambio, es una desviación deliberada del comportamiento
esperado. La violación aparece por factores motivacionales del individuo o de la organización, por lo que debe ser
tratada fuera del contexto de esta publicación.
Errores activos, son aquellos que cambian el estado del equipo, del sistema o de la planta, disparando inmediatamente
consecuencias indeseables, esto es por ejemplo, la equivocación de un operador
al maniobrar un comando inexacto, produciendo la salida de servicio de la planta.
Errores latentes, aquellos que resultan de las debilidades no detectables relacionadas
con la organización o con equipos defectuosos, que tienden a estar dormidas,
como una mancha de aceite en el piso o un plano de lógica mal confeccionado. Nos están esperando
agazapados para que produzcamos un evento que no queremos.
Principios fundamentales en la prevención de
errores:
La
prevención de errores puede realizarse si tanto el grupo de campo, los supervisores, jefes y gerentes
hacen suyo los siguientes principios fundamentales, que proporcionan las bases
para los comportamientos:
1. Ningún gerente, directivo o trabajador es inmune a cometer errores, La naturaleza humana nos hace ser
imprecisos, por lo cual todos cometemos errores. En consecuencia, el que
ocurran errores es inevitable.
2.
Las personas son falibles, y aún las mejores cometen errores. Así cómo es posible predecir que
una persona se equivoque y escriba el año anterior en
un cheque, lo mismo se puede hacer en los contextos
laborales. El reconocer la posibilidad de un error, permite manejar la
situación de manera proactiva y evitar la aparición del error
3.
Las situaciones propensas a error se pueden predecir, manejar y
prevenir. El manejo
tradicional del desempeño humano se ha enfocado a que el trabajador "es
propenso a cometer errores o que los trabajadores son apáticos". Sin
embargo, todo trabajo es realizado dentro del contexto de los procesos organizacionales, la cultura y los sistemas de control gerenciales y administrativos que contribuyen
en la mayor parte a las causas de problemas de desempeño humano y eventos
resultantes en la planta.
4.
El comportamiento individual es influenciado por los procesos y
los valores organizacionales. El nivel de seguridad y calidad depende directamente de la conducta de las
personas. El desempeño humano está en función del comportamiento y de los resultados de esa
conducta. El comportamiento es altamente influenciado por las consecuencias
experimentadas por una persona cuando esa conducta ocurre. Por consiguiente, lo
que sucede a los trabajadores cuando exhiben (cuentan) ciertas conductas, es un
factor importante en la mejora del desempeño humano.
5.
Las personas alcanzan altos niveles de
desempeño debido ampliamente al aliento y reforzamiento recibido de sus
líderes, compañeros y subordinados.
6. Los eventos pueden ser evitados por medio del entendimiento de las razones por las
cuales los errores ocurren y por la aplicación de las experiencias aprendidas
de eventos pasados (o errores).
Los eventos pueden ser evitados reactivamente o proactivamente.
Aprendiendo de nuevos errores y de los errores de otros es reactivo; es después
del hecho ocurrido.
Anticipando cómo el próximo evento o error puede suceder por medio de la
aplicación de fundamentos de desempeño humano al trabajo es proactivo.
Elementos que llevan a un Evento:
Un Evento (algo no deseado), provoca consecuencias no
queridas en la operación de una planta, generalmente reduciendo los márgenes de
seguridad.
Para que se produzca dicho evento, es necesaria una acción
iniciadora, esta puede provenir de un individuo o de un equipo.
La manera de prevenir la ocurrencia de la acción iniciadora es
disminuyendo tanto los precursores de error como las defensas defectuosas.
Se puede
definir un precursor de error como una condición
precedentemente indeseable que reduce la oportunidad de una conducta exitosa en
el lugar de trabajo, es decir que provoca comportamientos erróneos, usualmente
asociados con las demandas de actividades, capacidades individuales, ambiente de trabajo y naturaleza humana. Se define
una defensa defectuosa a defectos en medidas de protección
que, bajo ciertas circunstancias, pueden fallar al proteger al equipo o a las
personas contra riesgos o fallar en la protección de errores activos.
Con el
fin de evitar la acción iniciadora y como consecuencia
un evento, es necesario orientar los recursos hacia la prevención de dichos precursores
y defensas defectuosas, lo cual corresponde íntegramente a la organización,
ya que es ésta la que debe trabajar sobre cualquier debilidad
organizacional latente para "barrer" esos precursores y
defensas defectuosas.
Actores que intervienen en la
prevención del error:
Los
pilares que intervienen en la prevención de errores son tres, y como es una
mesa de tres patas, si una falla la mesa se cae. Si algunos de estos tres
pilares no actúa en consecuencia, la ocurrencia de eventos no deseados no podrá
ser evitada.
Estos pilares
son: los individuos, los líderes y la organización, definidos de la siguiente
manera:
1.
Personas en cualquier posición dentro de la
organización
2. Individuos: Cualquier individuo que toma
la responsabilidad personal
de su desempeño y del desempeño de la organización y que además intenta influir
en los procesos y valores de la organización.
3. Líderes:
4. Organización:
Conclusión:
La lucha
contra el error humano nunca terminará, ya que es como un virus que permanentemente va mutando, va cambiando
porque las condiciones y las personas siempre son distintas. Pero hay una
manera de enfrentarse a este flagelo, ésta es, primero conocer su naturaleza y
luego aplicar sistemáticamente una metodología adecuada que corte el ciclo del error, a
través de herramientas adecuadas, como el "Análisis
de Causa Raíz", la difusión de la "Experiencia Operativa", y
la Capacitación continúa de los integrantes de la organización. Y la
responsable de todo ello es la propia organización.
Por
último, me gustaría citar un concepto del conocido Psicólogo Británico James
Reason: "Es
sumamente crucial que el personal y particularmente sus directivos lleguen a estar
más consientes del potencial humano para cometer errores, así como las
actividades, del lugar de trabajo y de los factores organizacionales que le dan
forma a sus posibilidades y sus consecuencias. Entendiendo cómo y porqué los
actos inseguros ocurren, se da el primer paso esencial para el manejo efectivo
de errores".
